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1.患者信息
(請?zhí)顚懶彰蛐彰匆艨s寫,或姓氏,如張先生。)
(請點(diǎn)擊選擇)
(可請點(diǎn)擊框體后直接修改年月日(但不要改變格式)或點(diǎn)下面日歷框修改選取)
(請?zhí)顚懯謾C(jī)或固定電話號碼)
(只能上傳.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件,且不超過20M)
2.藥品信息
(提供照片,照片需要清晰地拍到四個信息:藥品名稱、批準(zhǔn)文號、產(chǎn)品批號、上市許可持有人。)
3.不良反應(yīng)過程信息
(填寫多個涉及的可疑藥物信息,包括聯(lián)合用藥情況)
(描述參考格式:患者因患XX疾病或XX原因,XX年XX月XX日使用XX藥,藥品的用法用量,XX年XX月XX日XX時出現(xiàn)了XX不良反應(yīng)癥狀(比如瘙癢、紅腫,請具體描述),何時停藥等。)
(請點(diǎn)擊選擇)
(例如:XX年XX月XX日XX時采取未停藥或已停藥或服用XXXX藥品。)
(請點(diǎn)擊選擇)
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4.報告者信息
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(填寫姓名或姓名拼音縮寫,或姓氏,如張先生。)
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